基本チェックリスト

公開日 2018年05月01日

最終更新日 2018年07月31日

健康や生活機能の状態を確認して利用できるサービスを調べるため、地域包括支援センターまたは安城市の窓口で行います。

こちらのページでセルフチェックが行えますので、 自分の状態を確認してみましょう。

質問項目を読み、「はい」または「いいえ」を選択してください。
体重と身長は、それぞれ数値を入力してください。

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NO 質問項目 回答
1 バスや電車で1人で外出していますか
2 日用品の買物をしていますか
3 預貯金の出し入れをしていますか
4 友人の家を訪ねていますか
5 家族や友人の相談にのっていますか
6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
8 15分位続けて歩いていますか
9 この1年間に転んだことがありますか
10 転倒に対する不安は大きいですか
11 6カ月間で2~3kg以上の体重減少がありましたか
12 身長cm 体重kg 
BMI(体格指数)=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m))
BMIが18.5未満の場合、低体重(痩せ型)に該当します。
BMI
13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
14 お茶や汁物等でむせることがありますか
15 口の渇きが気になりますか
16 週に1回以上は外出していますか
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか
18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
20 今日が何月何日かわからない時がありますか
21 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない
22 (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
23 (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる
24 (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない
25 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする
ここに結果が表示されます

出典:厚生労働省「基本チェックリスト」