内容

介護保険による住宅改修を行う場合の支給申請書です。

注意事項

• 住宅改修費の支給を申請するためには、工事開始前に事前承認申請書をする必要があります。提出後、工事の承認通知書を送付するまでに1週間～10日程かかります。
• 同一の住宅について、前の工事の支給申請の確定前でも次の工事の事前承認申請をすることは出来ますが、前の工事の支給額が確定するまでは次の工事の承認通知を出すことは出来ません。そのため、通常の事前承認申請より審査に時間がかかります。
• 住宅の所有者が被保険者以外の方の場合は住宅改修に係る承諾書が必要になります。（同居の親族が所有者の場合は不要です）
• 工事終了後には、住宅改修費支給申請書を提出していただきます。
• 申請書に記入する申請額については、対象額に負担割合証に記載された負担割合を除いた割合を乗じて算出します。（端数切捨て）
• 事前承認申請後、工事の内容に変更が生じた場合は、一度取下げ手続きを行っていただき、必要書類と共に再度事前承認申請書を提出してください。
• 住宅改修費支給申請書をご提出いただいてから、振込までには通常で1ヶ月～1ヶ月半程かかります。
• 申請方法及び提出書類の詳細については、電話等でお問い合わせください。
• 受領委任払いの際は申請書等以外に、受領委任払い同意書も必要になります。なお、受領委任払い同意書は事前承認申請時にご提出ください。

受付窓口

高齢福祉課介護給付係

申請書等ダウンロード

• 住宅改修事前承認申請書[PDF：41KB] （令和３年５月１２日から様式を変更しました）
• 住宅改修事前承認申請書[XLSX：18KB] （令和３年６月１０日から追加しました）
• 住宅改修に係る承諾書[PDF：14KB] （令和３年５月２０日から様式を変更しました）
• 住宅改修理由書[PDF：131KB] （令和３年５月１２日から様式を変更しました）
• 住宅改修理由書[DOCX：23KB] （令和３年６月１０日から追加しました）
• 受領委任払い同意書の様式[PDF：29KB]　(令和３年４月１日から様式を変更しました）
• 住宅改修費支給申請書[PDF：116KB]  (令和３年４月１５日から様式を変更しました）
• 住宅改修費支給申請書[DOC：57KB] （令和３年６月１０日から追加しました）
• 介護保険住宅改修・人にやさしい住宅リフォーム取下書の様式[PDF：26KB](令和４年２月１７日から様式を変更しました）

記入例等

• 住宅改修の手引き[PDF：120KB]（令和４年２月１７日から様式を変更しました）
• 住宅改修事前承認申請書記入例[PDF：60KB]（令和４年２月１７日から追加しました）
• 住宅改修に係る承諾書記入例[PDF：33KB]（令和４年２月１７日から追加しました）
• 住宅改修理由書記入例[PDF：208KB]（令和４年２月１７日から追加しました）
• 受領委任払い同意書記入例[PDF：45KB]（令和４年２月１７日から追加しました）
• 住宅改修費支給申請書記入例[PDF：84KB]（令和４年２月１７日から追加しました）
• 介護保険住宅改修・人にやさしい住宅リフォーム取下書記入例[PDF：38KB]（令和４年２月１７日から追加しました）
• 住宅改修事前承認申請書提出前チェック表[PDF：51KB]（令和４年２月１７日から様式を変更しました）
• 住宅改修費支給申請書提出前チェック表[PDF：51KB]（令和４年２月１７日から様式を変更しました）
• 図面記入例[PDF：51KB]（令和４年２月１７日から追加しました）
• 見積書（内訳明細書）記入例[PDF：395KB]（令和４年２月１７日から追加しました）
• 領収書記入例[PDF：87KB]（令和４年２月１７日から追加しました）
• 写真撮影のポイント[PDF：553KB]（令和４年２月１７日から追加しました）
• 介護保険住宅改修施工事業者向け資料について